El avance en la terapia oncológica ha hecho del tratamiento de las metástasis cerebrales un factor primordial en el tiempo de sobrevida y la calidad de vida de los pacientes con cáncer. A pesar de que existen numerosas publicaciones sobre el tema, no existe todavía un consenso sobre la mejor estrategia terapéutica, probablemente por la heterogeneidad de la población en términos de estado funcional, tipo de neoplasia, control sistémico de la enfermedad y número y localización de las lesiones en el sistema nervioso central. Nuestro objetivo es presentar recomendaciones generales basadas en un análisis racional para guiar el manejo práctico de las metástasis cerebrales. Con este propósito, un equipo multidisciplinario integrado por neurocirujanos, neurooncólogos, neuropatólogos, radioterapeutas y neurólogos fue convocado para conducir una búsqueda minuciosa en las publicaciones en inglés y español a través del PubMed (1980-2006) coincidiendo con el comienzo del empleo de la resonancia magnética en la práctica médica. Se seleccionaron revisiones y artículos originales con un n = o > a 20. También se incluyeron capítulos de libros escritos por expertos conocidos. La evaluación de la literatura así como la experiencia de los autores permitió el desarrollo del "Consenso para el Tratamiento de las Metástasis Cerebrales". Finalmente los autores esperan que el presente trabajo contribuya a un abordaje multidisciplinario para el manejo de las metástasis cerebrales con recomendaciones simples y prácticas y probablemente estimule nuevos desarrollos en este campo.
En el caso de las MTS cerebrales, el uso empírico de profilaxis anticonvulsivante es controversial dado que los resultados de estudios retrospectivos y randomizados no demostrarían que las drogas antiepilépticas reduzcan significativamente el riesgo de padecer una crisis cuando son utilizadas profilácticamente. Teniendo en cuenta los resultados de estos estudios y el potencial de toxicidad e interacciones medicamentosas que presentan estas drogas (por ejemplo, debido a la capacidad inductora de los microsomas hepáticos disminuyen la eficacia de los corticoides y de los agentes quimioterápicos), resulta necesario dilucidar si deben o no ser usados como profilaxis para el desarrollo de convulsiones en pacientes con MTS cerebrales. En una búsqueda sistemática de metanálisis y ensayos clínicos controlados randomizados publicados entre 1980 y 2006, en sujetos adultos mayores de 18 años, que cuenten con un n superior a 20 en Medline, Embase, Current Contents y Colaboración Cochrane. Si bien se encontraron 109 artículos referidos a la profilaxis de las drogas antiepilépticas, sólo 5 estudios clínicos67-71 cumplían los criterios de randomización y control con un tamaño de la muestra superior a 20 pacientes. En los 5 estudios se incorporaron en total 403 pacientes con una neoplasia cerebral primaria o secundaria diagnosticada por TAC o RM de cerebro. Además se encontraron 2 revisiones sistemáticas72,73. A cada artículo seleccionado que cumpliera con los criterios de inclusión le fue asignado un nivel de evidencia IA73 o IB67-71; para la evaluación de eficacia de los ensayos clínicos controlados se utilizó la escala metodológica validada de Jadad74, recibiendo 3 puntos67,70,71,73 o 5 puntos69. Se describen además los valores de la reducción del riesgo absoluto (RRA) para tener una crisis y el número necesario de pacientes por tratar para prevenir una crisis (NNT), se grafican los Odds ratio y NNT en una tabla. Se realizó además un análisis de chi cuadrado para cada uno de los grupos, utilizando el test de Fisher en los casos correspondientes. Tres de los estudios incluyeron pacientes que habían sufrido resección total o parcial de su enfermedad68,70,71. Los anticonvulsivantes estudiados incluyeron fenobarbital, fenitoína y ácido valproico. No hay diferencia estadísticamente significativa entre tratar o no tratar con anticonvulsivantes a estos pacientes en relación al posterior desarrollo de crisis, con una tendencia a favor del grupo sin tratamiento. En general no hubo una disminución significativa tampoco en el análisis por subgrupo de tipo tumoral ni tampoco en los diferentes antiepilépticos usados. No se describe que haya algún variable clínica o de laboratorio que sea significativa para predecir la ocurrencia de una primera convulsión. En un estudio67 con 100 pacientes con tumores cerebrales de reciente diagnóstico se randomizó a dos grupos de tratamiento: Grupo A con drogas antiepilépticas y Grupo B sin drogas antiepilépticas. De los 100 pacientes, el 60% presentaban MTS cerebrales y un 40% presentaban un tumor primario de SNC. Se realizó un seguimiento de 6 meses. El 26% de los pacientes presentó crisis, 11 en el grupo A y 15 en el grupo B. No hubo diferencias significativas en las tasas de sobrevida libre de crisis a los 3 meses. Para establecer diferencias significativas entre grupos el poder necesario es de 900 pacientes. Un metanálisis efectuado por Sirven et al.73 analizó los estudios controlados randomizados entre 1996 y 2004. El autor revisó 474 artículos publicados, de los cuales 17 cumplieron criterios de randomización y control con placebo y 5 los siguientes criterios de inclusión: pacientes con tumores de la serie glial, MTS cerebrales y meningiomas sin historia previa de crisis o epilepsia. Se analizaron en total 403 pacientes adultos de los cuales 156 tenían MTS cerebral. Los pacientes se randomizaron a droga antiepiléptica o placebo. En los estudios revisados la droga utilizada fue fenitoína, fenobarbital o ácido valproico. Tres de los estudios involucraron pacientes que sufrieron resección quirúrgica parcial o total en el momento de la administración del anticonvulsivante. Las concentraciones séricas fueron monitorizadas en todos los estudios. Cuatro estudios no mostraron beneficio estadísticamente significativo. Se confirmó la falta de beneficio con tratamiento de una semana (OR 0,91; IC 95% 0,45-1,83). Se confirmó además la falta de beneficio a los seis meses (OR 1,01; IC 95% 0,51-1,98). Analizando solo al grupo de MTS tampoco se encontró beneficio (OR 2,50; IC 95% 0,25-24,72). Se hallaron leves diferencias en 3 de los estudios usados que sufrieron resección quirúrgica o resección parcial de su enfermedad. En los diferentes estudios con análisis de OR, RRA y NNT67-71 se observó que se necesitan tratar más de 60 pacientes para prevenir una crisis en un paciente con MTS cerebral y la reducción del riesgo absoluto en realidad fue muy baja (0,016). En el análisis de chi cuadrado para cada uno de los grupos otra vez la diferencia no fue estadísticamente significativa y tampoco lo fue en el grupo total de pacientes (p= 0,67). En conclusión, a la luz de los resultados actuales no existe evidencia que la terapia de profilaxis anticonvulsivante disminuya la incidencia de convulsiones en pacientes con MTS cerebrales y sin antecedentes de convulsiones (evidencia clase IA), por lo cuál los pacientes con MTS cerebrales sin el antecedente de convulsión no deben recibir tratamiento con anticonvulsivantes (recomendación grado A).
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